Gericht en gepast: gehechtheid in het diagnostische proces
In dit artikel reageren wij op de reactie van Spruit en collega’s (TvO 5-2024) op ons eerdere artikel over uitdagingen bij het meten van gehechtheid. We zijn het met elkaar eens dat gehechtheid een complex concept is en dat het meten ervan uitdagingen met zich mee brengt. In tegenstelling tot Spruit en collega’s zijn wij echter van mening dat vragenlijsten niet geschikt zijn voor inzet in de screeningsfase. Doordat er nog veel onduidelijkheid is over de nauwkeurigheid van deze vragenlijsten en het risico van vals-positieven en vals-negatieven, kunnen vragenlijsten als screeners leiden tot verkeerde beslissingen voor het verlenen van de juiste zorg, vooral als hierbij gebruik wordt gemaakt van classificaties. Met de inzet van observaties van gehechtheids- en opvoedgedrag kunnen zowel positieve als negatieve aspecten van opvoedgedrag beter bespreekbaar gemaakt worden. Evenals Spruit en collega’s denken wij dat samenwerking tussen praktijkprofessionals en onderzoekers noodzakelijk is bij het ontwikkelen van instrumenten om gehechtheid te meten.
Gehechtheidsinstrumenten in screening en diagnostiek
Belangrijke uitdagingen die in beide bijdragen naar voren komen, betreffen het huidige instrumentarium voor diagnostiek van gehechtheidsrelaties. Een eerste uitdaging zien wij in de lage nauwkeurigheid van de bestaande instrumenten voor het meten van de kwaliteit van gehechtheidsrelaties. Voor wetenschappelijk onderzoek in groepen is dit bezwaar overkoombaar omdat uitspraken worden gedaan op groepsniveau. Voor diagnostiek in de dagelijkse praktijk is dit wel problematisch, omdat een uitspraak wordt gedaan over de gehechtheidsrelatie van een specifiek ouder-kindpaar. Een tweede uitdaging is dat valide meting van gehechtheidsrelaties vraagt om observaties, die tijdsintensief zijn om uit te voeren en waarvoor uitgebreide training nodig is. Bovendien is die training slechts op een beperkt aantal plekken te krijgen.
Spruit en collega’s geven aan dat vragenlijsten zoals de ARI-CP (Spruit et al., 2021) in de signaleringsfase en de hypothesevormende fase een indicatie kunnen geven om verder onderzoek te doen naar de gehechtheidsrelatie. Volgens Spruit en collega’s kunnen vragenlijsten (meestal ingevuld door ouder en/of hulpverleners) gebruikt worden als een screener, een korte en lichte toets om bij een grote populatie na te gaan voor wie nader diagnostisch onderzoek naar gehechtheid gewenst is, onderzoek dat meer tijdrovend, belastend en kostbaar is.
Een verantwoorde inzet van screeners vraagt echter inzicht in de nauwkeurigheid van de betreffende screeners. In andere woorden, hoe vaak deze screeners leiden tot vals positieven (afwijkende scores terwijl er geen problemen zijn) en vals negatieven (niet-afwijkende scores terwijl er wel problemen zijn). Onze voornaamste zorg betreft de vals negatieven, waarbij ouders geen of weinig problemen rapporteren over de relatie met hun kind terwijl er wel degelijk problemen zijn. Het risico is dan dat de hulpverlening op basis van de ouderrapportage geen verdere aandacht geeft aan de opvoeder-kindrelatie, terwijl dat wel nodig of wenselijk zou zijn in de ondersteuning van het gezin. Wat betreft de vals positieven is onze zorg kleiner, omdat deze waarschijnlijk na nader diagnostisch onderzoek zullen worden ontkracht. In sommige situaties kunnen ook vals positieven echter ernstige gevolgen hebben voor kinderen en gezinnen. Dit is bijvoorbeeld het geval in de jeugdbescherming, waarin de uitslag van een screener mogelijk meegenomen wordt in beslissingen rond uithuisplaatsing en terugplaatsing van kinderen (Forslund et al., 2022).
Op dit moment zijn er voor bestaande vragenlijsten zoals de ARI-CP (Spruit et al., 2021) en de recent ontwikkelde DAIA (Punt, 2025), die zich richten op hoe ouders de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie ervaren, nog te veel onduidelijkheden omtrent de nauwkeurigheid en de gevolgen van vals positieven en vals negatieven. Om die reden is het naar onze mening te vroeg om deze vragenlijsten in te zetten als screener, ook als dat zoals Spruit en collega’s aangeven gebeurt in een eerste stap in een proces van stepped diagnosis.
In alle stappen van het diagnostisch proces zijn er nadelen verbonden aan het toekennen van gehechtheidsclassificaties. Onveilige classificaties van gehechtheid (zoals afwerend, vermijdend, gedesorganiseerd) kunnen gemakkelijk worden misverstaan als problematische gehechtheid. Onveilige gehechtheidsclassificaties staan echter niet gelijk aan een hechtingsstoornis en hoeven ook niet altijd problematisch te zijn (zie ook Granqvist et al., 2017). Bovendien kunnen gehechtheidsclassificaties leiden tot spanning en schuldgevoel bij ouders, mede omdat hierover zoveel mythes in omloop zijn, zoals bijvoorbeeld de mythe dat onveilige gehechtheid een stoornis is en onveranderbaar. Een bijkomende vraag is welke bijdrage diagnostiek van gehechtheid (met gebruik van classificaties) levert aan de te zetten vervolgstappen, zoals de keuze voor begeleiding en behandeling.
Toegevoegde waarde van vragenlijsten
Zijn gehechtheidsvragenlijsten dan helemaal ongeschikt voor gebruik binnen diagnostiek? Dat denken we zeker niet. Spruit en collega’s geven aan voorstander te zijn van een uitgebreid diagnostisch proces om een genuanceerd beeld te krijgen van mogelijke problematiek in gehechtheidsrelaties. Hierin kunnen wij ons goed vinden, vooral daar waar het diagnostiek betreft ten behoeve van het bieden van specialistische hulp of behandeling. In uitgebreide diagnostiek zouden vragenlijsten gebruikt kunnen worden, niet met het doel om tot classificaties van gehechtheid te komen, maar wel om bijvoorbeeld de perceptie van ouders op de relatie met het kind in kaart te brengen. Zo’n uitgebreide, integratieve benadering is mogelijk haalbaar binnen de specialistische jeugdzorg en jeugd-ggz. Hier is specialistische kennis aanwezig over gehechtheid als multidimensioneel construct. Op deze manier kunnen de uitkomsten van verschillende instrumenten goed tegen elkaar worden afgewogen bij het vormen van een integratief beeld. Hierbij moet worden opgemerkt dat vragenlijsten die gebruikmaken van ouderrapportage alleen de ervaringen van de ouder in beeld brengen. In uitgebreide diagnostiek zou (naast observaties zoals hieronder beschreven) ook het perspectief van het kind meegenomen kunnen worden, bijvoorbeeld door vragenlijsten, of bij jonge kinderen door (puppet-)interviews, story-stemmethodes of relatietekeningen.
Op andere plekken, zoals in de eerstelijnszorg, is deze specialistische kennis over gehechtheid in mindere mate aanwezig. Ook is hier te weinig tijd om voor elk kind en gezin de problematiek met een uitgebreid diagnostisch proces en verschillende instrumenten in kaart te brengen, en dus is gebruik van vragenlijsten binnen deze setting niet aan te raden.
Toegevoegde waarde van observatie van opvoedgedrag
Vaak wordt bij zorgen over gehechtheid een interventie ingezet die gericht is op het opvoedgedrag van de ouder (bijvoorbeeld verschillende varianten van VIPP, ABC, NiKa, Basic Trust). Een meer directe aanpak zou zijn om dan ook in de casuïstiek naar opvoedgedrag te kijken. De sleutel tot verbetering van de opvoeder-kindrelatie ligt bij sensitief opvoedgedrag. Dit kan naast het bevorderen van veilige gehechtheid ook andere ontwikkelingsuitkomsten positief beïnvloeden. Een focus op sensitief opvoedgedrag past beter bij een ontwikkelingsgerichte benadering dan het toekennen van gehechtheidsclassificaties. Zoals eerder aangegeven werkt classificeren het stoornisdenken in de hand, iets waar de praktijk zich momenteel steeds meer van afwendt.
In tegenstelling tot een vaak negatief ervaren ‘stempel’ van onveilige gehechtheidsclassificaties wordt bij observatie van opvoedgedrag juist de nadruk gelegd op concreet en veranderbaar gedrag. Door observatie kunnen zowel positieve als negatieve aspecten van opvoedgedrag zichtbaar en bespreekbaar worden gemaakt. Met de recente ontwikkeling van instrumenten als OK! (Forrer et al., 2024) en AMBIANCE-brief (Madigan et al., 2018) zijn voor wetenschappelijk gebruik gevalideerde instrumenten voor het observeren van opvoedgedrag ook geschikt gemaakt voor toepassing binnen de eerstelijnspraktijk. Idealiter zouden observaties de basis kunnen zijn voor verdere gesprekken met de opvoeder over uitdagingen in de relatie met het kind en voor besluitvorming rondom passende ondersteuning.
Samenwerking als sleutel
Tot slot willen wij benadrukken dat wij een belangrijke visie delen met Spruit en collega’s (2024), namelijk als het gaat om het belang van gehechtheidsrelaties in de ondersteuning van kinderen en gezinnen. Het kader van de gehechtheidstheorie biedt relevante inzichten en wordt dan ook terecht veel gebruikt in de praktijk van de jeugdhulpverlening. Gezien de complexiteit en multidimensionaliteit van het construct gehechtheid, is het belangrijk dat de kennis over gehechtheid en opvoedgedrag wordt gedeeld tussen onderzoekers en praktijkprofessionals. Op deze manier kunnen misverstanden rondom gehechtheid worden opgehelderd (Tharner et al., 2022). Praktijkprofessionals en onderzoekers kunnen zo in gezamenlijkheid werken vanuit het denkkader rondom gehechtheid. Een zodanige samenwerking, bij voorkeur startend in de opleiding van professionals, is nodig om ervoor te zorgen dat nieuwe gehechtheidsinstrumenten kunnen worden ontwikkeld, die gericht en gepast kunnen worden ingezet in het diagnostisch proces, aansluitend bij de behoeften van kinderen en gezinnen.
Anne Tharner is universitair docent bij Vrije Universiteit Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek.
Marije L. Verhage is universitair hoofddocent bij Vrije Universiteit Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek.
Mirjam Oosterman is universitair hoofddocent bij Vrije Universiteit Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek.
Lianne Bakkum is universitair docent bij Vrije Universiteit Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek.
Elisabeth M. (Alice) van Dijk-Lokkart is klinisch psycholoog-psychotherapeut bij Department of Child & Adolescent Psychiatry and Psychosocial Care, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, Amsterdam Reproduction and Development, Child development, Amsterdam, en Academische Werkplaats Jonge Kind, Amsterdam.
Mirte Forrer is scientist practitioner bij Vrije Universiteit Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek, orthopedagoog-generalist en vanuit Jeugdbescherming Regio Amsterdam als manager werkzaam bij Blijvend Veilig.
Hans Giltaij is klinisch psycholoog-psychotherapeut bij Bartiméus Doorn.
Frank C.P. van der Horst is universitair hoofddocent bij Department of Psychology, Education and Child Studies, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam en Psychotherapeut/GZ-psycholoog/Orthopedagoog-Generalist bij de Waag, centrum voor ambulante forensische geestelijke gezondheidszorg.
Caroline Jonkman is senior researcher Child Trauma Center (KJTC) Kenter Jeugdhulp en universitair docent bij Vrije Universiteit Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek.
Rianne Kok is universitair hoofddocent bij Department of Psychology, Education and Child Studies, Erasmus University Rotterdam.
Maartje Luijk is hoogleraar bij Department of Psychology, Education and Child Studies, Erasmus University Rotterdam.
Frederike Y. Scheper is kinder- en jeugdpsychiater/ IMH-specialist DAIMH bij Medisch Orthopedagogisch Centrum
’t Kabouterhuis en Academische Werkplaats Jonge Kind, Amsterdam.
Carlo Schuengel is hoogleraar bij Vrije Universiteit Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek.
Paula S. Sterkenburg is bijzonder hoogleraar bij Vrije Universiteit Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek en GZ-psycholoog bij Bartiméus Doorn.
Tips
1) Wees bewust dat vragenlijsten alleen het perspectief van de ouder over de relatie met het kind meten. Dat zegt niet altijd genoeg over wat echt nodig is aan ondersteuning.
2) Gebruik gehechtheidsinstrumenten in de diagnostiek als startpunt voor begeleiding en behandeling, maar vermijd het labelen met gehechtheidsclassificaties.
3) Geef observatie van opvoedgedrag een plek binnen de diagnostiek.
4) Wetenschappers en praktijkprofessionals zouden meer moeten samenwerken omtrent ontwikkeling en zorgvuldig gebruik van instrumenten voor diagnostiek van gehechtheid.