Van weten naar doen: Integraal werken met jeugdigen en gezinnen

Uit talloze inspectierapporten naar incidenten in de jeugdhulp, wetenschappelijke overzichtsstudies (zoals Nooteboom e.a., 2021 en Van Eck e.a., 2024), onze projecten en praktijkervaringen blijkt dat integraal samenwerken geen eenvoudige opgave is. Hoewel er al veel bekend is over wat goed en wat minder goed werkt in integraal werken, is de kennis versnipperd, richt onderzoek zich vaak op de lokale context en wordt met de onderzoeksresultaten onvoldoende gedaan in beleid en op de werkvloer.

Dit moet anders, dachten wij, onderzoekers die het initiatief hebben genomen tot het Landelijk Expertisenetwerk Integraal Werken met Jeugd en Gezin. In dit netwerk verbinden we ons, zodat we onze kennis en inzichten kunnen bundelen, verbreden en verdiepen, en richting kunnen geven aan het wetenschappelijk en maatschappelijk debat rondom integraal werken voor jeugd en gezin. Dit is belangrijk om te komen tot relevante inzichten die de praktijk echt vooruithelpen.

In dit overzichtsartikel bespreken we een aantal belangrijke rode draden uit de bundeling van onze onderzoeken naar integraal werken met jeugd en gezin, en lichten we vraagstukken uit die naar ons idee de komende jaren aandacht verdienen in praktijk, beleid en wetenschap. Met als belangrijkste doel: van weten naar doen. We baseren ons in dit artikel op onze eigen onderzoeken naar integraal werken in de jeugdhulp. Dit onderzoek bouwt voort op ander (inter)nationaal onderzoek naar integraal werken.

Integraal werken?

We definiëren integraal werken als doelgerichte en domeinoverstijgende samenwerking gericht op passende zorg voor en ondersteuning van jeugdigen en gezinnen. Centraal bij integraal werken staat de alliantie met de jeugdige/het gezin, waarin hun vragen altijd het uitgangspunt zijn en professionals met een brede blik kijken naar alle relevante leefdomeinen zoals lichamelijke en mentale gezondheid, sociale relaties, de opvoeding, wonen, werk en financiën (zie figuur 1, op p. 28). Daaromheen zijn er diverse schillen waarin integraal werken vorm krijgt of wordt gefaciliteerd.

In de eerste plaats is dat het sociale en informele netwerk van jeugdigen en gezinnen, dat een belangrijke rol kan spelen in (de totstandkoming en uitvoering van) het ondersteuningsplan. In de tweede plaats is interprofessioneel samenwerken een belangrijk onderdeel van integraal werken, bijvoorbeeld tussen professionals vanuit de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), jeugdzorg, opvoedondersteuning, (speciaal) onderwijs, huisartsenzorg en het sociaal domein. De mate waarin het vraagstuk of probleem van jeugdige of gezin domeinoverstijgend is, bepaalt of, op welke manier en met welke intensiteit er samenwerking nodig is tussen professionals of organisaties uit verschillende domeinen. Ten tweede zijn zowel het bestuur en beleid van betrokken organisaties als het lokaal, regionaal en landelijk beleid in sterke mate bepalend voor de ruimte en mogelijkheden om integraal werken te organiseren. Dit geldt ook voor maatschappelijke ontwikkelingen zoals arbeidstekorten en een toenemende zorgvraag. Alleen door een goede wisselwerking tussen deze niveaus kan passende zorg en ondersteuning worden geboden.

Figuur 1. De verschillende niveaus van integraal werken

Kennisbundeling

Een van de activiteiten van het Landelijk Expertisenetwerk Integraal Werken met Jeugd en Gezin is het verbinden van kennis en inzichten vanuit onze onderzoeksgroepen in Nederland, die zich bezighouden met het onderwerp integraal werken voor jeugd en gezin. Het bundelen van deze inzichten levert een beeld op van welke kennis al bestaat, welke aspecten van integraal werken in ons onderzoek nog onderbelicht blijven en waar vervolgvragen zich aandienen. Hiermee versterken we niet alleen bestaande kennis, maar voorkomen we ook kennisversnippering en stemmen we toekomstige onderzoeken beter op elkaar af, zodat ze zoveel mogelijk de praktijk ondersteunen. In dit overzichtsartikel gaan we in op een aantal rode draden vanuit de 21 onderzoeksprojecten vanuit ons netwerk. 

Rode draden uit de kennisbundeling

Uit de kennisbundeling blijkt dat er door het land heen talloze projecten en pilots worden opgezet om integraal werken te stimuleren. Deze projecten zijn echter vaak van korte duur, worden niet gecombineerd met een implementatietraject en daarmee niet structureel geborgd. Tevens blijkt integraal werken in de praktijk weerbarstig. Gezinnen, profesionals, bestuurders en ­beleidsmakers leren nog te weinig van en met elkaar. We hebben voor de kennisbundeling onze onderzoeken naast elkaar gelegd en thematisch geanalyseerd aan de hand van een theoretisch framework met kernelementen van integraal werken, dat opgesteld is op basis van bestaande literatuur. Scan de QR-code voor tabel 2 voor een overzicht. Een aantal rode draden (de schuingedrukte thema’s) lichten we hierna verder toe.

Gezamenlijke (verklarende) analyse

Effectieve integrale ondersteuning begint met een gezamenlijke (verklarende) analyse van het gezin in de context. Dat vraagt om een brede (multidisciplinaire) blik over domeinen heen – zoals onderwijs, zorg en sociaal netwerk – én aandacht voor de dynamieken binnen en rondom een jeugdige en diens gezin. In onze onderzoeken zien we dat professionals samenwerken in teams die werken vanuit een systemische visie, die specifiek tijd en ruimte maken voor het betrekken van gezinnen en voor het maken van een brede analyse samen met het gezin. Wanneer professionals ruimte hebben om te investeren in goede werkrelaties (alliantie) met het gezin en betrokken professionals, en samen echt begrijpen wat er speelt, komen zij ook tot een gedegen en gezamenlijk beeld van de situatie om zo passende ondersteuning te realiseren (projecten: 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 12-18, 21).

In de praktijk ontbreekt het echter vaak aan een gezamenlijke (verklarende) analyse. Een van de redenen waarom het maken van zo’n analyse niet lukt, is dat professionals het moeilijk vinden om over de grenzen van de eigen expertise of de individuele hulpvraag heen te kijken. De professionele identiteit speelt hierin een belangrijke rol: integraal werken vraagt balanceren tussen flexibiliteit en bewaking van professionele kaders. Ook lijkt integraal werken te vragen om specifieke competenties, zoals het belang van een helikopterview, systeemgericht werken, kennis van andere domeinen en interpersoonlijke vaardigheden zoals meervoudige partijdigheid en het omgaan met machtsverschillen. Tegelijk weten we nog niet goed of en hoe professionals deze competenties kunnen aanleren en rijst de vraag of we deze kunnen vragen van alle professionals die integraal zouden moeten werken (projecten: 2, 4, 6, 7, 13).

Interprofessionele samenwerking

Interprofessionele samenwerking is essentieel om verschillende perspectieven en expertises bij elkaar te brengen en een samenhangend aanbod te organiseren. Toch laten onze onderzoeken zien dat samenwerking tussen professionals vaak nog te vrijblijvend en persoonsafhankelijk is. Daarnaast is er niet één manier van samenwerken die werkt, maar moet er onderscheid gemaakt worden tussen verschillende vormen van samenwerking, afhankelijk van de complexiteit en diversiteit van problematiek en de vraag van jeugdigen en gezinnen. Denk hierbij aan afstemming en informatie-uitwisseling, gezamenlijke planvorming en gedeelde verantwoordelijkheid in de uitvoering, en het werken in vaste teams die gezamenlijk zorg leveren. Verschillende onderzoeken tonen de meerwaarde aan van goed ingerichte samenwerking en nabijheid (bijvoorbeeld co-locatie) van professionals. Daarnaast blijkt dat door gezamenlijke casuïstiekbespreking meer begrip voor elkaars expertise ontstaat, samenwerkingen als efficiënter worden ervaren en gezinnen meer in samenhang ondersteund worden (projecten: 1-3, 7-10, 13-19).

Naast het belang van differentiëren tussen verschillende vormen van integraal werken, zien we in onze onderzoeken ook terugkomen dat het belangrijk is dat professionals regie, mandaat en professionele ruimte ervaren om besluiten te nemen. Samenwerking loopt stuk op het moment dat er geen gedeeld mandaat is, en beslissingen in de eigen organisatie worden genomen in plaats van in gezamenlijkheid met samenwerkingspartners. Het ontbreken van mandaat om daadwerkelijk beslissingen te nemen over bijvoorbeeld de inzet van een bepaalde therapievorm kan leiden tot veel frustratie bij zowel professionals als gezinnen en tot het stagneren van zorg. Ook is het van groot belang dat onderlinge rollen, taken en verantwoordelijkheden goed afgestemd worden tussen professionals (projecten: 1, 2, 4-7, 9, 11-18, 21).

Samenwerkende organisaties

Factoren op organisatieniveau hebben een grote invloed op de manier waarop er kan worden samengewerkt. Belemmerende factoren zijn tijdsdruk, financiële beperkingen en cultuurverschillen tussen organisaties. Zorgprofessionals kunnen nog zo hun best doen, maar zolang zaken als regelgeving, beschikbaarheid van zorg en financiering niet goed op elkaar aansluiten en zodoende de samenwerking tussen organisaties bemoeilijken, blijft integraal werken een lastig haalbaar ideaal. Zo moeten professionals de ruimte hebben om besluiten te nemen en zorg in te zetten, maar vormen verschillende financieringsstromen in de praktijk vaak een blokkade om te doen wat nodig is. Pilots met integrale bekostiging laten zien dat dit het handelen vergemakkelijkt, al vereist het ook veel vertrouwen tussen organisaties. Vertrouwen tussen organisaties blijkt een van de centrale randvoorwaarden voor integraal werken (projecten: 1, 2, 5, 6, 9-13, 16-18, 21).

Blinde vlekken en kennislacunes

Ondanks de vele onderzoeken naar integraal samenwerken in de jeugdhulp, zien we dat een aantal belangrijke vragen onbeantwoord blijft. Een aantal blinde vlekken en kennislacunes die naar voren komen op basis van onze onderzoeken lichten we hieronder verder toe.

Langetermijneffecten

Er is weinig bekend over het daadwerkelijke effect van integraal werken voor jeugdigen en gezinnen op lange termijn en hoe dit te meten. Onze onderzoeken richten zich voornamelijk op procesindicatoren zoals tevredenheid en ervaringen van professionals en gezinnen, maar minder op uitkomsten als de ernst van problemen, de kwaliteit van leven, de werktevredenheid van professionals of zorgkosten. Het meten van langetermijneffecten en uitkomstindicatoren is een complex methodologisch vraagstuk, omdat veel factoren van invloed zijn en het moeilijk te bepalen is welke interventie of samenwerking welk effect heeft. Bovendien zijn initiatieven om integraal werken te verstevigen vaak lokaal en tijdelijk (door de project- of pilotvorm), wat leidt tot nieuwe eilandjes in plaats van duurzame verandering van het hele veld. Dit zorgt niet alleen voor een grote verscheidenheid aan aanpakken, maar het maakt het ook moeilijk om uitkomsten te vergelijken en de langetermijneffecten te onderzoeken.

Taakalliantie en gezamenlijke regie

Een opvallende lacune is onze kennis over taakalliantie bij integraal werken: hoewel interprofessioneel samenwerken als essentieel wordt gezien, weten we weinig over de mate waarin professionals en gezinnen gedeelde doelen hebben en daar gezamenlijk aan werken. We weten dat samenwerking valt of staat met gezamenlijke doelen, maar er is nauwelijks onderzoek gedaan naar hoe gedeelde besluitvorming tussen professionals en gezinnen georganiseerd wordt als er bijvoorbeeld verschil van inzicht is.

Denk hierbij ook aan hoe professionals meervoudige allianties kunnen realiseren: een alliantie met zowel het gezin als geheel als met individuele gezinsleden. Daarnaast is vaak nog te onduidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is en waar de regie ligt, of hoe deze gedeeld kan worden. Daardoor blijft samenwerking te vrijblijvend en krijgen gezinnen niet de zorg die zij nodig hebben. Leiderschap, samenwerkingsafspraken en goede aansturing kunnen hierin een belangrijke rol spelen, maar worden (in onze onderzoeken) nog beperkt onderzocht (1, 2, 4-5, 7, 11-17, 18).

(Dis)continuïteit van relaties

Ook zien we in veel van onze onderzoeken terugkomen dat hoewel het investeren in onderlinge relaties en vertrouwen (alliantie) een kernelement van integraal werken is, discontinuïteit van relaties aan de orde van de dag is. Denk aan het doorschuiven van gezinnen met ‘complexe’ problematiek omdat professIonals zich geen raad weten met de veelheid aan problemen. Maar ook aan personeelswisselingen, onsamenhangende en kortdurende zorgtrajecten vanwege (financiële) afspraken of samenwerken vanuit kortdurende pilots. 

Maatschappelijke ontwikkelingen zoals de toenemende druk op de zorg en de krapte op de arbeidsmarkt spelen hier ook een rol in. Discontinuïteit ondermijnt het vertrouwen van gezinnen in de hulpverlening, het vertrouwen van professionals in elkaar en de effectiviteit van hulp. We zien dat discontinuïteit leidt tot het wegvallen van opgebouwde netwerken en samenwerkingsrelaties, die professionals dan weer opnieuw moeten opbouwen. Samenwerking mag niet afhangen van bevlogen individuen, maar moet structureel verankerd zijn in het dagelijks werk, de organisatie en het beleid, vanuit goede samenwerkingsafspraken en gedeelde visies en werkwijzen.

Hoe professionals in de praktijk hiermee om moeten gaan – investeren in onderlinge relaties en vertrouwen, maar ook rekening houden met de realiteit van discontinuïteit – is een vraagstuk dat om verder onderzoek vraagt (1, 5-6, 9-13,17-18, 21).

Het gezin centraal

Gezinsgericht werken, waarbij iedereen in een gezin zich gehoord voelt én eigen regie ervaart, is een open deur. De vraag is welke vaardigheden nodig zijn om te werken aan een sterke (meervoudige) alliantie met het hele gezin én elk gezinslid apart. En hoe kunnen gezinnen in een integrale aanpak centraal blijven staan, juist als er veel problemen spelen en verschillende organisaties betrokken zijn? Daarnaast blijven familie en bekenden die om gezinnen heen staan (het informele netwerk) en die heel belangrijk zijn voor duurzame verandering, nog te vaak buiten beeld in onderzoeken naar integraal werken.

Naasten, vrijwilligers en buurtinitiatieven worden zelden systematisch betrokken, het gaat al snel over gezinnen en professionals, organisaties en beleid. Het is belangrijk dat hier in onderzoek en in de praktijk meer aandacht voor komt (1, 2, 5, 8, 11-13, 15, 18, 21).

Van weten naar doen: het belang van samen leren en ontwikkelen

De beweging van weten naar doen vraagt om inzet op alle niveaus: van gezinnen en individuele professionals, tot bestuurders en beleidsmakers bij organisaties en overheden, en financiers. Alleen dan kan integraal werken daadwerkelijk van de grond komen, en zo bijdragen aan passende en samenhangende hulp voor jeugdigen en gezinnen. Er komen belangrijke aanbevelingen uit onze onderzoeken naar voren in relatie tot leren en ontwikkelen, die hieronder verder uiteen worden gezet.

Het versterken van vaardigheden

In onze onderzoeken zien we verschillende manieren van leren, voornamelijk gericht op de uitvoerende professionals middels supervisie, intervisie en scholing. Meestal concentreren deze manieren van leren zich op inhoudelijke vraagstukken rondom casuïstiek, of het introduceren van nieuwe werkwijzen om expertise te vergroten. Op basis van onze onderzoeken concluderen wij dat er behoefte is aan een dieper niveau van leren, waarin onderliggende vaardigheden van professionals om integraal te werken verder worden ontwikkeld en aandacht is voor de professionele identiteit. Denk hierbij aan het trainen van het reflectief vermogen, het leren omgaan met onzekerheid, en het versterken van vaardigheden om te komen tot gezamenlijke besluitvorming en te werken vanuit meervoudige partijdigheid. Omdat veel vaardigheden gelinkt worden aan integraal werken, moeten we toewerken naar een gedeeld beeld van de basisvaardigheden die nodig zijn om integraal te werken.

Ook moeten we nadenken over hoe deze vaardigheden binnen een breed scala aan opleidingen, (na)scholing, supervisie en intervisie kunnen worden ontwikkeld zodat (toekomstig) professionals deze vaardigheden kunnen leren en kunnen integreren in hun dagelijks werk (2, 4, 6-7).

Leren is meer dan bijvangst

Samen leren tussen verschillende niveaus is een fundamentele voorwaarde om integraal werken in de praktijk te ontwikkelen. Dat vraagt om een focus voorbij de uitvoerend professional, gericht op systeemleren. In onze onderzoeken zien we dat leren vaak impliciet gebeurt, of als bijvangst van een project wordt beschouwd. We concluderen dat het nodig is om duurzame leerstructuren te organiseren binnen organisaties en tussen netwerkpartners, en om onderzoek hiervan onderdeel te laten zijn.

Tegelijkertijd weten we nog te weinig over hoe gezamenlijk leren met gezinnen, professionals, organisaties en beleidsvertegenwoordigers efficiënt vormgegeven kan worden en welke informatie gemonitord kan worden zodat er structureel kan worden geëvalueerd, geleerd en daadwerkelijk kan worden doorontwikkeld. Dit staat haaks op het belang van doorlopende reflectie en ontwikkeling bij complexe vraagstukken zoals bij integraal werken. Onderzoeksprojecten kunnen een sturende rol hebben in het bevorderen van gedragsverandering en -implementatie, door al tijdens de uitvoering van een onderzoek de stap te zetten van reflectie op resultaten, naar daadwerkelijke toepassing in de praktijk. Een voorbeeld hiervan is actieonderzoek, omdat het implementatieprocessen ondersteunt en gericht is op lerend verbeteren (1, 4, 7, 9, 12-13, 15, 18).

Conclusie

De ambitie om integraal te werken wordt breed gedeeld, maar het daadwerkelijk realiseren ervan vereist meer dan enkel intentie. Onze onderzoeken laten zien dat samenwerking kwetsbaar is zolang deze leunt op tijdelijke projecten, individuele professionals of onduidelijke afspraken. Blijvende verbetering vraagt om structurele randvoorwaarden, expliciete rolverdeling en vooral: een gezamenlijke leerhouding. Alleen door integraal werken te verankeren in de dagelijkse praktijk – in cultuur, structuur én gedrag – en reflectie daarop en monitoring daarvan onderdeel te maken van samenwerken, ontstaat er ruimte voor passende en samenhangende hulp aan jeugdigen en gezinnen.

Dr. Laura Nooteboom is universitair hoofddocent bij het Leids Universitair Medisch Centrum, subafdeling kinder- en jeugdpsychiatrie (LUMC Curium) en onder andere verbonden aan de Academische Werkplaats Risicojeugd en de Regionale Kenniswerkplaats SAMEN; l.a.nooteboom@lumc.nl

Dr. Marieke Boelhouwer is senior onderzoeker en behandelaar bij GGZ-instelling Molendrift; m.boelhouwer@molendrift.nl

Prof. dr. Eva Mulder is bijzonder hoogleraar Intensieve pedagogische ondersteuning van gezinnen bij de UvA en het Nederlands Jeugdinstituut. Daarnaast is ze senior onderzoeker bij het AmsterdamUMC en directeur van de Academische Werkplaats Risicojeugd; e.a.mulder3@uva.nl

Dr. Cora Bartelink is senior onderzoeker bij het lectoraat Jeugdhulp in Transformatie aan de Haagse Hogeschool. Zij is verbonden aan de Regionale Kenniswerkplaats SAMEN; c.bartelink@hhs.nl

Marcel van Eck MSW is docent-onderzoeker bij de Master innovatie in Zorg en Welzijn (MIZW) aan de Hogeschool Utrecht en werkzaam als science practitioner bij Tranzo, Tilburg University; marcel.vaneck@hu.nl

Dr. Rob Gilsing is lector Jeugdhulp in Transformatie aan de Haagse Hogeschool. Zijn lectoraat vormt de kern van het Kennisnetwerk Jeugd Haaglanden. Samenwerken met en rond gezinnen is een van de onderzoekslijnen van het Kennisnetwerk; R.j.h.gilsing@hhs.nl

Dr. Jana Knot-Dickscheit is universitair hoofddocent aan de Rijksuniversiteit Groningen bij de Basiseenheid Orthopedagogiek: Gedrag, Opvoeding en Kinderrechten; Hoofd van het Expertisecentrum Gezinnen met meervoudige en complexe problemen; en behandelaar bij Molendrift; j.knot-dickscheit@rug.nl